Raportul final al anchetei administrative efectuată de către conducerea Spitalului Județean Mavromati a fost făcut astăzi public.
Rezultatele au fost prezentate de dr. Ștefan Bercea, directorul medical al unității. Le redăm mai departe, fără a interveni în niciun fel pe cele consemnate în raport:
Din analiză am constatat că ultima administrare de medicament s-a realizat în jurul orei 0:45 de minute.
Dna doctor medic de gardă a considerat că nu se impune evacuarea sarcinii în timpul nopții deoarece starea pacientei era stabilă.
Am cerut note de relații cu privire la ce s-a întâmplat în intervalul 0:45 – 7:30 de minute în care nu am identificat nicio consemnare în cadrul foii de observație. De asemenea nu au fost înregistrați parametrii în foaia de temperatură și în planul de îngrijire a pacienților.
Din analiza documentelor am stabilit următoarele:
În camera de gardă au fost investigați în intervalul 23:20 și 7:40 un număr de cinci pacienți, începând cu pacienta care a decedat la ora 23:20, apoi la 1:46, 3:15, 7:17, 7:40 de minute.
În urma analizei raportului de garda am constatat rapoartarea unui eveniment advers soldat cu deces, patru operații cezariene și trei nașteri, din care două în intervalul 24:00 – 8:00 dimineața.
Pacienta a fost monitorizată tensiune arterială și puls în jurul orei 2:10 minute și în jurul orei 5 dimineața.
• S-a stabilit cauza decesului insuficiență respiratorie, edem pulmonar acut, sarcină oprită în evoluție complicată infecțios.
• La întocmirea foii de observație a fost consemnat eronat medicul curant ținând cont de faptul că acesta nu era în unitate în momentul internării pacientului.
• Nu este detaliată conduita terapeutică și riscurile la care se expune pacienta, este consemnat doar faptul că pacienta era de acord cu investigațiile și conduita terapeutică.
• Nu există o repartiție clară a atribuțiilor celor doi medici care asigura linia de gardă din cadrul Secției Obstetrică Ginecologie în scris, ea exista doar ca o cutumă în maternitate.
• Asistentul medical nu a consemnat în evoluție parametrii monitorizați în foaia de observație și în planul de îngrijire.
• Datele trecute în documentele nu concordă cu notele de relație puse la dispoziție.
• Asistentul medical din ATI nu a consemnat tensiunea arterială și pulsul în fișa de temperatură din ATI
• Medicul de gardă nu a consemnat monitorizarea pacientului efectuată la ora 1 cu toate că la ora 1 a fost pe secție conform notelor de relație.
• Asistentul medical a acordat la solicitarea pacientei asistență medicală pe parcursul nopții, dar nu a consemnat în foaia de temperatură și în planul de îngrijire.
• La ora 5:11, medicul a recomandat pentru ultima dată telefonic indicații terapeutice ca urmare a apelului telefonic inițiat de asistentul medical aflat în activitate la etajul 5.
• Terapia durerii nu este evaluată corespunzător de către personal, aceasta a fost evaluată o singură dată la internare cu toate că pacienta a acuzat dureri pe tot parcursul internării.
• La întocmirea foii de observație medicul de gardă este singurul medic care trebuie să se regăsească ca medic în foaie de observație. Ulterior în raportul de gardă se stabilește medicul care va prelua cazul modificându-se în aplicația informatică numele medicului curant.
• Întocmirea unui regulament de gardă a Secției Obstetrică Ginecologie cu atribuții clare ale celor două linii de gardă așa cum el există dar nu sunt consemnate nicăieri: o linie de gardă răspunde de cazurile ginecologie, gravide cu sarcină până în 23 de săptămâni și șase zile și gravidele cu patologie infecțioase și o linie de gardă răspunde de cazurile de obstetrică, gravide cu sarcină peste 24 de săptămâni.
• Completarea rubricilor din foaie de observație complet și corect de către medicul curant sau de către medicul de gardă după caz
• Întocmirea de protocoalelor medicale pentru toate urgențele medico-chirurgicale, ginecologice stabilite de legislația în vigoare.
• Revizuirea protocoalelor de terapie a durerii
• Audit extern
